Urologie und Kinder- und Jugendurologie

Die Klassifikation der Steine kann nach unterschiedlichen Kriterien erfolgen.

• Lokalisation (Parenchymsteine, Nierenbeckensteine, Kelchsteine, Harnleitersteine, Blasensteine)
• Chemische Zusammensetzung
• Röntgendichte Steine oder nicht röntgendichte Steine
• Steriler oder Infektstein
• Form des Steins

Calciumhaltige Steine

Calciumsalze sind mit 50 bis 70 Prozent häufigster Steinbestandteil bei Patienten mit Harnsteinleiden. Es besteht eine Korrelation zwischen der Bildung von calciumhaltigen Steinen und der Zufuhr von tierischem Eiweiß und geringer Diurese/Urinausscheidung (unter 1 Liter). Auch das Klima kann die Entstehung calciumhaltiger Steine beeinflussen. Durch eine gesteigerte Sonnenlichtexposition kommt es zu einer erhöhten Vitamin D-Produktion in der Haut, was zu einer erhöhten Calciumaufnahme führen kann.

Harnsäuresteine

Sie machen ca. 10 bis 20 Prozent aller Steine aus. Gehäuft treten sie in industrialisierten Ländern auf. Harnsäuresteine entstehen am häufigsten bei Hyperurikämie (erhöhter Harnsäure im Blut), durch vermehrte Zufuhr von tierischen Eiweißen über die Nahrung oder eine nierenbedingte Ausscheidungsstörung der Harnsäure.

Infektsteine

Frauen sind drei- bis fünfmal häufiger von Infektsteinen betroffen als Männer. Typische bakterielle Erreger, die Infektionen der ableitenden Harnwege mit Steinbildung auslösen können, sind Infektionen mit Proteus-Arten oder andere Urease-bildende Bakterien wie Pseudomonaden, Klebsiellen oder Staphylokokken.

Zystinsteine

Die Zystinurie ist eine autosomal rezessiv vererbte Stoffwechselkrankheit mit Transportstörungen von Aminosäuren und deren exzessiver renaler Ausscheidung. Sie machen ca. 1 Prozent aller Harnsteine aus.

Xanthinsteine

Xanthinsteine machen wie die Zystinsteine ebenfalls nur 1 Prozent aller Harnsteine aus. Durch einen autosomal-rezessiv vererbten Defekt der Xanthinoxidase kommt es zur stark erhöhten Ausscheidung von Xanthin mit der Folge einer Steinbildung.

Dihydroxyadeninsteine

2,8-Dihydroxyadeninsteine entstehen aufgrund eines seltenen angeborenen Enzymdefekts des Pruinstoffwechsels (Adeninphosphoribosyltransferasemangel). Die vermehrte renale Ausscheidung von Dihydroxyadenin führt zur Steinbildung.

Mischsteine

Desweiteren gibt es Mischsteine, die alle vorgenannten Steinarten teilweise beinhalten können. Auch eine Medikamenteneinnahme kann zur Steinbildung bei vermehrter Ausscheidung des Arzneistoffes führen (zum Beispiel Allopurinol oder Indinavir).

Die Entwicklung der Extrakorporalen Stoßwellen-Lithotripsie (ESWL) zur kontaktlosen Zertrümmerung von Harnsteinen gilt als eine der großen Pionierleistungen in der Medizin. Bei der Zertrümmerung von Nierensteinen kleiner und mittlerer Größe hat die Technik einen konkurrenzlosen Stellenwert.

Mit dem ESWL-Gerät unserer Klinik werden mehrmals wöchentlich Patienten mit Nierensteinen behandelt. Hierfür ist keine Vollnarkose erforderlich, es werden aber Medikamente gegeben, die die Therapie schmerzfrei gestalten.

Mit dem Gerät können die Nierensteine sowohl mit Röntgenstrahlen als auch durch Ultraschall geortet werden. Die Lokalisation der Steine mit Ultraschall ist insbesondere bei Kindern wichtig, bei denen nach Möglichkeit eine Röntgenstrahlenexposition vermieden werden soll; ebenso bei Patienten mit Nierensteinen, deren chemische Zusammensetzung eine Darstellung durch Röntgen nicht zulässt (Harnsäuresteine). Nicht angewandt werden darf die ESWL u.a. bei Gerinnungsstörungen, bei Einnahme von blutgerinnungshemmenden Medikamenten und während einer Schwangerschaft.

Das Funktionsprinzip der ESWL ist die elektromagnetische oder piezoelektrische Erzeugung von Stoßwellen, die durch einen Hohlspiegel auf den Stein fokussiert werden. Von der Haut bis zu dem Stein kann eine Stoßwelle ungehindert durch das Körpergewebe laufen, da die weichen Gewebe des Körpers zu 70 Prozent aus Wasser bestehen. Der Stein selbst stellt für eine ankommende Stoßwelle jedoch eine Grenzfläche mit erhöhtem Widerstand dar: Die Welle bricht und erzeugt an dem Stein Druck-, Zug- und Scherkräfte (Kavitationsphänomene). Meist kann ein Stein mit 2.000 bis 3.000 solcher Stoßwellen innerhalb von 30 bis 60 Minuten so zerstört werden, dass nur mehr kleine Trümmer (Fragmente) übrig bleiben, die dann spontan über die ableitenden Harnwege ausgeschieden werden.

Insgesamt handelt es sich bei der ESWL um ein gut verträgliches und komplikationsarmes Verfahren. Als wichtigste Risiken sind Koliken zu nennen, die durch den Abgang von Steinfragmenten ausgelöst werden können.

Kleine und mittelgroße Nierensteine werden heute in aller Regel mit der ESWL behandelt. Große Nierensteine, die früher noch durch offene Schnittoperationen behandelt wurden, werden dagegen in der modernen operativen Urologie und damit auch in unserer Klinik minimal-invasiv endoskopisch behandelt (perkutane Nephrolithotomie (PCNL) und so genannte Mini-PCNL (dünneres Gerät mit spezieller Spültechnik)). Hierbei wird das Endoskop über die Flanke durch die Haut in das Nierenbeckenkelchsystem eingeführt und der oder die Steine entfernt. Hierfür stehen unterschiedliche endoskopische Geräte zur Verfügung. Größere Steine werden vor der Entfernung zerkleinert. Im EvKB stehen ein Lithoklast (ein miniaturisierter Presslufthammer), eine Stein-Lasersonde und eine ultraschallgestützte Steinzertrümmerung zur Verfügung.

Harnleitersteine können heute mit speziellem endoskopischem Instrumentarium, den so genannten Harnleiterspiegelinstrumenten, aus dem Harnleiter entfernt werden. Je nach Steinlage werden starre oder flexible (bewegliche) Harnleiterspiegelinstrumente verwendet. Mit diesen Endoskopen kann der gesamte Harnleiter sowie das Nierenbecken über natürliche Körperöffnungen untersucht und behandelt werden. Eine offene Schnittoperation ist nur noch in seltenen Ausnahmefällen notwendig. Sollte der Stein für die Entfernung im Ganzen zu groß sein, kann er mit feinen Instrumenten oder einer Laser-Sonde im Harnleiter unter Sicht zertrümmert werden. Die dabei entstehenden Teilstücke können dann einfach entfernt oder sogar von alleine ausgeschieden werden.

Durch die Entwicklung des Holmium-Lasers wurde eine effektive und gleichzeitig sichere Therapie von Harnleitersteinen in die Urologie eingeführt.

Die dünnen Laserfasern erlauben nämlich die Verwendung von Instrumenten zur Harnleiterspiegelung (Ureterorenoskope) mit sehr geringem Durchmesser. Optimalerweise können sogar flexible Ureterorenoskope verwendet werden. Das Risiko einer Verletzung des Harnleiters ist daher minimiert worden.

Diese therapeutische Entwicklung war nur möglich, weil die Laserfaser, die durch das Ureterorenoskop unter Sicht in den Harnleiter eingeführt wird, eine hocheffektive Zerstörung des Steins zulässt. Der Stein wird meist so stark pulverisiert, dass er über die ableitenden Harnwege als Staub ausgeschieden wird.

Das Laserlicht tritt aus der Faser aus und erzeugt auf dem Weg durch das Wasser zu dem Stein eine Stoßwelle, die wiederum eine Kavitationsblase generiert. Die resultierenden Druck-, Zug- und Scherkräfte zerstören dann den Stein. All diese Phänomene sind auf mikroskopisch kleine Volumina begrenzt, so dass das umliegende Gewebe des Harnleiters selbst nicht von der Energieentladung des Lasers in Mitleidenschaft gezogen wird.

Die Behandlungsdauer richtet sich nach der Größe des Steins. Sie kann zwischen wenigen Minuten und bis zu einer Stunde variieren. In der Regel wird der Eingriff in Vollnarkose oder Spinalanästhesie durchgeführt.

Nur noch in seltenen Fällen wird eine offene Steinbehandlung erforderlich.